Krankenkasse übernimmt die Kosten einer Mamma-Reduktionsplastik teilweise

Rechtsstreitigkeiten um Mamma-Reduktionsplastiken sind nicht selten. Die Krankenkassen scheinen diesbezüglich eine sehr strikte Weigerungshaltung einzunehmen. So auch im Falle unserer Mandantin, deren Rechtsstreit um die Erstattung der Kosten einer beidseitigen Mamma-Reduktionsplastik letztlich vor dem Sozialgericht Regensburg landete, nachdem ihre Krankenkasse, die BKK Verbund Plus, die beantragte Kostenübernahme ablehnte und auch den dagegen erhobenen Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen hatte. Vor Gericht konnten wir für unsere Mandantin einen Teilerfolg erzielen.

Ob eine Mamma-Reduktionsplastik medizinisch erforderlich ist, kann regelmäßig nur unter Hinzuziehung medizinischer Sachverständiger beantwortet werden. Im Verfahren unserer Mandantin vor dem Sozialgericht Regensburg wurden sogar drei Gutachten eingeholt. Von diesen Gutachten bestätigte eines die medizinische Notwendigkeit der beantragten beidseitigen Mamma-Reduktionsplastik, zwei verneinten sie hingegen. In solchen Fällen muss sich das Gericht entscheiden, welchem Gutachten es folgen möchte, welches es für am überzeugendsten hält. 

Da dies hier völlig offen war und auch weitere verfahrensrechtliche Schwierigkeiten für beide Prozessbeteiligte bestanden, regte die 8. Kammer des Sozialgerichts Regensburg im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 23. Mai 2024 den Abschluss eines Vergleichs an, um die Angelegenheit einvernehmlich zu beenden. Der gerichtliche Vergleichsvorschlag wurde dann auch sowohl von unserer Mandantin, als auch von der beklagten Krankenversicherung akzeptiert: Die Krankenkasse zahlt an unsere Mandantin für die zwischenzeitlich durchgeführte beidseitige Mamma-Reduktionsplastik einen Pauschalbetrag in Höhe von 1.566,00 € (SG Regensburg, Az. S 8 KR 1029/20).
Ein sehr erfreulicher Prozessausgang für unsere Mandantin!