Anerkenntnis vor Gericht - AOK übernimmt Kosten für eine Mastopexie

Unsere Mandantin ist bei der AOK Bayern - Direktion Straubing gesetzlich krankenversichert. Unter Vorlage entsprechender ärtlicher Bescheinigungen beantragte sie bei der AOK die Kostenübernahme für einen Wechsel der Brustimplantate, die Entfernung der Kapselfibrose und für eine Mastopexie beidseits. Die Krankenkasse lehnte den Antrag in Bezug auf die Mastopexie beidseits jedoch ab. Die Mastopexie sei medizinisch nicht erforderlich. Der Rechtstreit landete letztlich vor dem Sozialgericht Landshut (S 10 KR 281/22). 

In dem Rechtsstreit konnte die Krankenkasse unserer Mandantin, nachdem ein ärztliches Sachverständigengutachten eingeholt worden war, überzeugt werden, dass auch die Mastopexie beidseits medizinisch notwendig ist, Mit Schriftsatz vom 15. Januar 2024 gab die AOK Bayern - Direktion Straubing dann auch folgendes Anerkenntnis ab:

"1. Die AOK Bayern übernimmt die Kosten der beantragten Korrekturoperation – Wechsel der Brustimplantate, Entfernung der Kapselfibrose und Mastopexie - in Höhe der vereinbarten Sätze.
Die Abrechnung kann das Krankenhaus entsprechend der gültigen Vertragssätze gegen Vorlage des Genehmigungsschreibens und der elektronischen Gesund-heitskarte vornehmen. Privatabrechnungen können nicht erstattet werden.

2. Die außergerichtlichen Kosten übernehmen wir dem Grunde nach in voller Höhe."

Ein mehr als erfreuliches Ergebnis für unsere Mandantin, die nunmehr den Wechsel der Brustimplantate, die Entfernung der Kapselfibrose und die Mastopexie beidseits auf Kosten der Krankenversicherung durchführen lassen kann.