Pflegegrade

Leistungen der im SGB XI geregelten sozialen Pflegeversicherung werden auf Antrag gewährt. Voraussetzung für die Gewährung von Leistungen ist grundsätzlich das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und - seit dem 01.01.2017 - die Zuordnung zu einem Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad); bis zum 31.12.2016 war die Zuordnung zu einer Pflegestufe erforderlich.

Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsrechts sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens einer Schwere nach Pflegegrad 1 bestehen.

Pflegebedürftige Personen werden nach Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einem Pflegegrad zugeordnet. Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlichen Begutachtungsinstruments ermittelt. Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert:

• Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
• Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel; Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung; zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern; Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Anders als bei der Feststellung einer Pflegestufe bis zum 31.12.2016, wird bei der Feststellung eines Pflegegrads seit dem 01.01.2017 die hauswirtschaftliche Versorgung nicht mehr gesondert bewertet, sondern es wird innerhalb der o.g. sechs Module berücksichtigt, wenn die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann.

Den einzelnen Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien Einzelpunkte zugeordnet. Anders als bei den Pflegestufen ist also nicht mehr der pflegerische Zeitaufwand maßgebend, sondern die erzielten Punkte. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten  bezeichnet:

• Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
• Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.

Bei der Gesamtwürdigung werden die einzelnen Module dann unterschiedlich gewichtet: Mobilität mit 10 %, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 %, Selbstversorgung mit 40 %, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 % und die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 %.

Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

• ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1 - geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2 - erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3 - schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4 - schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5 - schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen.

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

• ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
• ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
• ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
• ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Für Ihre Fragen stehe ich Ihnen als Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht gerne zur Verfügung.