Pflegesatzverhandlung
Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen. Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden, ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können (§ 71 Abs. 1-2 SGB XI). Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen), § 72 Abs. 1 S. 1 SGB XI.
Die Pflegekassen sind verpflichtet, die Leistungen der Pflegeeinrichtung nach Maßgabe von §§ 82 ff. SGB XI zu vergüten (§ 72 Abs. 4 S. 3 SGB XI). Zugelassene Pflegeheime und Pflegedienste erhalten eine leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütung) sowie bei stationärer Pflege ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung (§ 82 Abs. 1 S. 1 SGB XI). Pflegesätze und Entgelte sind nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts dann leistungsgerecht (§ 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI), wenn die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen (“Plausibilitätskontrolle” und “externer Vergleich”). Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind erst dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder wenn die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen stationären Pflegeeinrichtungen unangemessen sind. Nicht von vornherein unplausibel ist im Übrigen die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren aufgrund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst zu niedrig angesetzt worden sind.
Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die soziale Betreuung und, soweit kein Anspruch auf Krankenpflege nach § 37 SGB V besteht, für die medizinische Behandlungspflege (§ 84 Abs. 1 S. 1 SGB XI). Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein und für alle Heimbewohner Pflegeheimes einheitlich. Das Verfahren zur Ermittlung der Pflegesätze wird in § 85 SGB XI (Pflegesatzverfahren) sowie in § 86 SGB XI (Pflegesatzkommission) geregelt.
Für das Pflegesatzverfahren gilt das Vereinbarungsprinzip. Das bedeutet, Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des jeweiligen Pflegeheimes und den Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, den für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Trägern der Sozialhilfe bzw. entsprechenden Arbeitsgemeinschaft vereinbart (§ 85 Abs. 1-2 SGB XI). In rechtlicher Hinsicht ist eine Pflegesatzvereinbarung ein öffentlich-rechtlicher Vertrag, zu deren Abschluss der Heimträger nicht verpflichtet ist. Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen (§ 85 Abs. 3 S. 1 SGB XI); der Zeitraum kann von den Parteien frei verhandelt werden. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen (§ 85 Abs. 3 S. 2 SGB XI). Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben; sie ist schriftlich abzuschließen (§ 85 Abs. 4 S. 1-2 SGB XI).
Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die gemeinsam von den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen gebildete Schiedsstelle nach § 76 SGB XI auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest (§ 85 Abs. 1 S. 1 SGB XI). Trotz Schiedsstellenspruchs können die Vertragsparteien jederzeit eine abweichende Regelung treffen. Die Entscheidung der Schiedsstelle stellt einen sozialrechtlichen Verwaltungsakt i.S.d. § 31 SGB X dar. Rechtsschutz gegen die Entscheidung der Schiedsstelle wird daher vor den Sozialgerichten realisiert. Gegen einen nicht genehmen Schiedsstellenspruch kann ein Beteiligter unmittelbar, also ohne Durchführung eines Widerspruchsverfahrens, Klage zum zuständigen Sozialgericht erheben (§ 85 Abs. 5 S. 3-4 SGB XI).
Während der Geltungsdauer können die Parteien der Pflegesatzvereinbarung einvernehmlich für die Zukunft eine abweichende Vereinbarung treffen. Einseitig kann eine Neuverhandlung einer Pflegesatzvereinbarung nur bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, verlangt werden (§ 85 Abs. 7 S. 1 SGB XI).
Im Ergebnis sollte also jede Pflegeeinrichtung ihre erhaltene Pflegevergütung und die zugrunde liegende Pflegevereinbarung regelmäßig prüfen und ggf. neu verhandeln, um die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit dauerhaft sicher zu stellen, auch wenn das Verfahren der Pflegesatzverhandlung durchaus kompliziert und aufwändig sein kann. Dementsprechend sollte in begründeten Fällen auch nicht von der Anrufung der Schiedsstelle und von der Klageerhebung vor dem Sozialgericht absehen, um Ansprüche auf höhere Vergütung durchzusetzen.
Für Ihre Fragen stehe ich Ihnen als Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht gerne zur Verfügung.